La gestione dei pazienti che presentano disturbi vocali è complessa e spesso controversa. I disturbi della voce sono molto più vari di una mera raucedine.
Un disturbo delle corde vocali può avere un limitato effetto sulla capacità vocali ma influenzare fortemente la qualità della vita del paziente, sia al lavoro che nella vita privata. Il controllo del respiro, i movimenti della laringe e quelli articolatori sono parte integrante della produzione e del carattere di una voce e influenzano quella percepita.
Quali sono le malattie e la cura per questi disturbi? Sono diverse le patologie che possono portare a disturbi vocali: malformazioni congenite, malattie infiammatorie, tumori benigni e maligni, problemi funzionali, ma anche patologie polmonari, endocrine, gastrointestinali, neurologiche e fattori psicosociali possono influenzare la voce.
È per questo che il medico deve sempre prendere in considerazione l’interazione tra tutti i disturbi organici e i problemi psicogeni, intervenendo con esami specialistici come la laringoscopia, la stroboscopia e gli studi di imaging, e provvedendo successivamente ad una terapia medica e/o riabilitativa.
Per la corretta cura delle malattie della voce, la Società Europea di Laringologia (ELS) prevede un approccio in 5 punti:
1. La valutazione soggettiva da parte del paziente
2. La valutazione percettiva della voce dallo specialista
3. L’analisi acustica della voce
4. La fibrolaringoscopia
5. La valutazione globale dell’apparato pneumo-fonatorio e gli indici aerodinamici
Problematiche della deglutizione (disfagia)
Il termine disfagia indica una turba della deglutizione, ovvero un disagio nel deglutire e/o una disfunzione deglutitoria rilevabile direttamente oppure indirettamente per le sue conseguenze. La disfagia è un sintomo che può essere presente in numerose condizioni patologiche (SLA, paralisi bulbari, Parkinson, sclerosi multipla, tumori del tronco ed orofaringei, ecc.): deve, perciò, sempre allertare il medico e indurre ulteriori esami appena possibile. La disfagia è attribuita alla perdita sia di un importante stimolo alla deglutizione che della qualità lubrificante della saliva. È per questo importante stabilire se il problema deglutitorio si presenti per cibi liquidi, solidi o entrambi e quali siano la durata e la progressione temporale (progressiva o intermittente). La valutazione strumentale dell’atto deglutitorio evidenzierà l’integrità delle strutture anatomiche coinvolte nella deglutizione e il fisiologico funzionamento della dinamica deglutitoria e indicherà al medico l’eventuale necessità di approfondimenti diagnostici. I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati regolarmente e con una frequenza relativa alle caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato nutrizionale. La disfagia, quindi, è una condizione da non sottovalutare e che merita sempre approfondimenti diagnostici.
Reflusso laringo-faringeo
Il Reflusso Laringo-Faringeo è una malattia che colpisce la laringe e la faringe, rappresentando una delle principali cause di infiammazione, oltre che della laringe, anche di altri distretti delle vie aeree superiori. Esso si presenta con un insieme di sintomi diversi dalla classica malattia da reflusso gastroesofageo (GERD): disfonia, tosse cronica (secca, non produttiva), raucedine, necessità di schiarirsi spesso la voce e infine sensazione di corpo estraneo (groppo) in gola, sensazione spesso peggiorata dallo stress. Il Reflusso Laringo-Faringeo non si associa spesso a bruciore di stomaco; molti pazienti, addirittura, non lo sperimentano mai (da qui il termine “reflusso silenzioso”). Questo succede perché il materiale che consente il reflusso non rimane a lungo nell’esofago, e l’acido non ha abbastanza tempo per irritarlo e causarne il bruciore. Tuttavia, anche in presenza di piccole quantità di reflusso acido, queste possono trovare la strada fino alla faringe e alla laringe, il cui tessuto di rivestimento è più sensibile rispetto all’esofago. Ne consegue danno e irritazione da succhi gastrici, con ripercussioni sulla voce. Si presume che il Reflusso Laringo-Faringeo sia la causa più comune di laringite posteriore, una infiammazione che coinvolge la parte più posteriore della regione glottica. La patogenesi dell’infiammazione, tuttavia, può essere multifattoriale e, oltre al Reflusso Laringo-Faringeo, possono concorrere cause come fumo, abuso di alcool, infezioni virali o batteriche, allergie, sinusite cronica, abuso vocale. Prendersi cura della propria voce, dunque, significa prendersi cura a tutti gli effetti del proprio stile di vita.
Noduli vocali, polipi, cisti
Fra le patologie delle corde vocali esiste gruppo di lesioni benigne all’interno o lungo il bordo della corda vocale: noduli, polipi e cisti. I noduli alle corde vocali appaiono, generalmente, su entrambi i lati delle corde vocali, tipicamente nella parte media. Queste lesioni, se diagnosticate e correttamente trattate, spesso diminuiscono o scompaiono. Un polipo della corda vocale si manifesta, invece, in genere solo su un lato della corda vocale e può presenatrsi in una varietà di forme e dimensioni. A seconda della natura del polipo, può causare una vasta gamma di disturbi vocali. Una cisti cordale è una massa di tessuto contenuta all’interno di una membrana. La cisti può essere posizionata vicino alla superficie della corda vocale o più in profondità, in prossimità del legamento della corda vocale. La dimensione e la posizione delle cisti influenzano l’entità della vibrazione delle corde vocali e, successivamente, la gravità della disfonia. La chirurgia seguita da terapia logopedica è il trattamento più comunemente consigliato per le cisti corde vocali che alterano in modo significativo la voce. Una lesione reattiva delle corde vocali è una massa situata di fronte alla lesione delle corde vocali esistente, come una cisti o un polipo. Questo tipo di lesione, probabilmente, è causata da i ripetuti traumi dalla lesione sulla corda vocale opposta. La causa delle lesioni risiede nell’instaurarsi del cosiddetto circolo vizioso dello sforzo vocale: lo sforzo della muscolatura impegnata nella fonazione, soprattutto quella della laringe (malmenage e surmenage). Un cambiamento della qualità della voce e la raucedine persistenti sono spesso i primi segni premonitori di una lesione delle corde vocali. La diagnosi inizia con una anamnesi approfondita e una valutazione del metodo di parlare. Il foniatra eseguirà un attento esame delle corde vocali attraverso una fibrolaringoscopia.
Disfonie organiche e funzionali / Disfonie professionali (alterazioni della voce parlata, cantata e recitata)
La disfonia è definita come un disordine caratterizzato da alterazioni della qualità, altezza e intensità della voce, oppure da sforzo vocale che compromette la comunicazione o riduce la qualità di vita relativa a quest’ultima. Oltre all’impatto sulla salute e la qualità della vita, conduce a frequenti visite sanitarie, a perdita di produttività lavorativa e assenteismo. Nel caso si abbia una voce alterata per oltre due settimane è necessario consultare un Foniatra, affinché possano prontamente essere diagnosticate eventuali patologie della laringe. La disfonia può essere il primo sintomo di molte malattie; un trattamento adeguato delle condizioni patologiche richiede una diagnosi accurata delle cause: l’esame e la valutazione della faringe e della laringe sono essenziali e parte integrante di un approfondito esame della testa e del collo. Due esami in particolare sono utili per la diagnosi di eventuali disfonie: – La laringoscopia, un approccio valido non invasivo e senza anestesia. – La stroboscopia, usata per visualizzare le corde vocali in vibrazione consentendo una valutazione sia anatomica sia funzionale durante l’atto della fonazione. L’aggiunta della luce stroboscopica permette la valutazione dell’onda mucosa delle corde vocali rendendo facili da identificare eventuali cisti. Solo attraverso una adeguato iter diagnostico sarà possibile migliorare l’accuratezza terapeutica per la disfonia, evitare l’uso inappropriato di antibiotici, steroidi e farmaci antireflusso, non indirizzare i pazienti ad esami inutili, promuovere l’uso appropriato della laringoscopia, e, secondo i casi, di terapia vocale e/o chirurgia.
Acufeni
Gi acufeni rappresentano una problematica abbastanza comune. Essi non rappresentano una patologia di per se stessi, ma un sintomo di una condizione di base, come, ad esempio, la perdita di udito legata all’età, lesioni dell’orecchio o un disturbo del sistema circolatorio.
Anche se può peggiorare con l’età, per molte persone, gli acufeni possono migliorare con il trattamento adeguato. Trattare la causa di fondo, dunque, o attuare altri trattamenti che riducono o mascherano il rumore, rendendogli acufeni meno evidenti. L’acufene comporta la fastidiosa sensazione di sentire un suono quando, in realtà, nessun suono esterno è presente (squillo, ronzio, fischio, ecc.). Esso si può sentire in una o entrambe le orecchie. In alcuni casi, il suono può essere così forte che addirittura può interferire con la capacità di concentrazione o di sentire i suoni veri e propri. L’acufene può essere presente costantemente o può essere intermittente. Ci sono due tipi di acufene. L’acufene soggettivo è il tipo più comune. Esso può essere causato da problemi all’orecchio esterno, medio o interno o delle vie uditive.
L’acufene oggettivo può essere sentito anche del medico audiologo durante l’esame del paziente.. Questo raro tipo di acufene può essere causato, ad esempio, da un problema di un vaso sanguigno
In molte persone, gli acufeni sono causati da perdita di udito età-correlata; esposizione a rumori forti; dispositivi musicali portatili, come lettori MP3 o iPod se usato a volume elevato per lunghi periodi. L’acufene causato da una esposizione a breve termine, come ad esempio un concerto di solito regredisce, mentre l’esposizione a lungo termine a volumi eccessivi può causare danni permanenti.
Altre cause di acufene sono la malattia di Meniere, disturbi dell’ATM; neurinoma del nervo acustico; ipertensione, stress, alcool e caffeina, possono rendere l’acufene più evidente.
Malattie dell’orecchio
Alcune delle patologie dell’orecchio fra le più comuni includono:
Otite Media: infezione o infiammazione dell’orecchio medio. Questa colpisce soprattutto i bambini a causa della forma della giovane tuba di Eustachio.
Infezioni anche dell’orecchio esterno. Soprattutto in ambienti caldo-umidi, i batteri si moltiplicano causando irritazione e infezioni del canale uditivo.
Il cerume è prodotto da ghiandole speciali situate nella parte esterna del condotto. Di solito la cera si accumula, si asciuga e poi viene eliminato dall’orecchio. Altre volte questo può richiedere la rimozione da parte di un medico.
Colesteatoma: è una crescita della pelle che si verifica nell’orecchio medio dietro il timpano. Questa condizione di solito è il risultato di una scarsa funzionalità della tuba di Eustachio concomitante con una infezione dell’orecchio medio (otite media), ma può anche essere presente alla nascita (congenito).
Perforazione del timpano, la sottile membrana che separa il canale auricolare esterno e l’orecchio medio. A volte un timpano perforato può guarire spontaneamente, altre volte è necessario un intervento chirurgico per ottenere la riparazione.
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